一场意外,在某公司工作的男子撒手人寰。公司帮买的团体意外险,保险公司却拒赔,这场意外到底该由谁来买单?近日,钦州市钦北区人民法院审结了这一起人身保险合同纠纷案,法院判决保险公司全额赔偿。

　　H公司因承包V公司的日加工200万枚海鸭蛋生产线及年产20万吨海鸭生物饲料生产线项目,与保险公司签订团体意外险和健康险保险合同,工程名称海鸭蛋生产线及年产20万吨海鸭生物饲料生产线项目,主被保险人数为50人,主险为建筑工程团体意外伤害保险,意外伤害身故每人保额65万元。H公司在投保单上的确认人处签字盖章。H公司承包上述工程后,将工程的劳务施工交给劳务公司,劳务公司与黎某签订劳动合同,约定黎某在日加工200万枚海鸭蛋生产线及年产20万吨海鸭生物饲料生产线项目部的消防班组工作。

　　2020年11月17日,黎某在日加工200万枚海鸭蛋生产线及年产20万吨海鸭生物饲料生产线项目工地的主车间负一层海鸭蛋及生物饲料生产线从事消防管道卡扣安装,工作过程中不慎从3米高脚手架上摔下地面,之后被工友发现紧急拨打了急救电话,经120医务人员现场紧急抢救无效死亡。

　　事故发生后,H公司向保险公司申报保险事故,但是保险公司认为本案不属于保险合同的理赔范围,不同意赔付。H公司、劳务公司在保险公司不同意理赔的情形下,与家属签订了补偿协议,向黎某的家属赔偿了80万元。因为保险公司拒赔,家属将保险公司告上法院,请求法院判令被告保险公司向原告支付意外伤害身故保险金65万元。

　　钦北区法院审理后认为,保险公司主张投保单中投保人及被保险人声明保险公司已将免责条款向投保人履行提示及说明义务,投保人已盖章确认,因此保险公司尽到提示及明确说明义务。法院认为,保险公司在投保单中设置了已作声明条款,投保人H公司虽然在投保单上签字盖章,但仅是对投保单的确认,其未在已作声明条款一栏签字或盖章,不能证明保险公司已履行对免责条款的明确说明义务,因此案涉保险合同免责条款依法不产生效力。案涉保险合同是建筑工程团体意外伤害保险,主被保险人数为50人,意外伤害身故每人保额65万元。根据保险合同条款第二条约定,凡年龄在16周岁至65周岁之间,身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人,可作为涉案保险合同的被保险人。本案保险公司承保的工程项目为200万枚海鸭蛋生产线及年产20万吨海鸭生物饲料生产项目,黎某在该项目工地的消防班组进行劳务施工,属于案涉保险合同项下的被保险人。保险事故发生后,黎某家属作为黎某的近亲属,可依法向保险公司主张保险金权益,保险公司应依照合同约定给付保险金,因此黎某家属请求保险公司支付65万元保险金具有事实和法律依据,应予支持。至于保险公司主张H公司已向黎某家属支付80万元,黎某家属不能获得双重赔偿。法院认为,意外伤害保险中被保险人的人身健康遭受损害,其损失不适用财产保险中的损失填补原则。该案涉保险合同属于意外伤害保险合同,黎某家属有权依照保险合同约定请求保险金,保险公司不能以黎某家属已获得用人单位赔偿为由来免除自身的保险责任,保险公司主张黎某家属不能获得双重赔偿没有法律依据,法院不予支持。

　　不久前,钦北区法院作出判决,保险公司于本判决生效之日起十日内向黎某家属支付保险金65万元。

　　之后,因保险公司不服上诉到钦州市中级人民法院,二审法院作出“驳回上诉,维持原判”的终审判决。目前,判决已经发生法律效力。

　　法理评析：

　　《中华人民共和国保险法》第17条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

　　《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定,对于保险公司提供的格式条款中的免责条款,保险公司应在双方签订合同时尽到提示和明确的说明义务,否则该免责条款不生效。

　　本案中,保险公司在投保单中设置了已作声明条款,投保人H公司虽然在投保单上签字盖章,但仅是对投保单的确认,其未在已作声明条款一栏签字或盖章,不能证明保险公司已履行对免责条款的明确说明义务,故案涉保险合同免责条款依法不产生效力,黎某家属有权依照保险合同约定请求保险金。