我国首版商保创新药目录日前在广州发布,纳入19种药品。目录将于2026年1月1日起正式实施。

　　什么是商保创新药目录?将带来哪些影响?记者就此展开采访。

　　进目录多为填补空白的创新药

　　被称为“脑海中的橡皮擦”的阿尔茨海默症,总在悄悄抹去患者的记忆、自理能力与情感联结,曾让无数家庭在“无药可治”的阴霾中艰难前行。

　　2024年,仑卡奈单抗、多奈单抗先后获批上市,为阿尔茨海默症带来新希望,但高昂药费让不少患者望而却步。此次两款药物纳入首版商保创新药目录,有望破解这一困境。

　　为满足公众多元化用药需求,国家医保局在2025年首次建立商保创新药目录,纳入一些基本医保暂时不能报销的药品,对国家医保药品目录进行“补充”,弥补临床用药保障的空白。

　　梳理此次的商保创新药目录可以发现,入围药品多是临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。

　　从具体品种来看,既有阿基仑赛、纳基奥仑赛等CAR-T细胞治疗药品,TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物,也有复发或难治性神经母细胞瘤、戈谢病等多发于儿童的罕见病用药。

　　以武田中国的创新药瑞唯抒(注射用替度格鲁肽)为例,此番正式纳入《商业健康保险创新药品目录》,用于治疗短肠综合征成人和1岁及以上儿童患者。短肠综合征是指因各种原因引起广泛小肠切除或旷置后,肠道有效吸收面积显著减少,残存的功能性肠管不能维持患者的营养或儿童生长需求,出现以腹泻、酸碱/水/电解质紊乱,以及营养吸收和代谢功能障碍为主的症候群。

　　成人和儿童短肠综合征的主要病因有所不同,成人多因肠系膜血管疾病、克罗恩病、放射性肠炎、外伤和肠瘘等疾病导致；儿童是由坏死性小肠结肠炎、腹裂、肠闭锁和肠旋转不良等疾病导致。长期以来,我国缺乏针对短肠综合征患者的肠康复治疗药物,患者往往只能依赖肠外营养维持生命,尤其对肠道适应不完全的患者,可能需要终身与输液袋为伴。需要长期肠外支持的患者,还会存在危及生命的并发症,更将被困于病房,失去回归正常生活的机会。

　　注射用替度格鲁肽是国内首个获批的人胰高血糖素样肽-2(GLP-2)类似物的肠康复治疗药物,在2024年2月正式获批进入我国临床应用。如今,商保创新药目录的推行,进一步拓宽了这一罕见病创新药的支付渠道,让基本医保之外的高值药物更可及。

　　“首版创新药目录共包括19种药品,结果符合预期,与基本医保形成较好的互补衔接。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。

　　近年来,我国商业保险市场呈现快速增长态势。数据显示,2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元,资金规模已接近当年居民医保筹资总水平,但保障效能仍待提高。

　　业内人士表示,目前,一些地方“惠民保”的特药目录中,有些药和基本医保目录保障范围有重叠,可能会造成保障效果的浪费。根据商保创新药目录设计的商保产品可以更好与基本医保错位,提高保障效率。

　　武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健认为,这意味着通过创新药支付制度创新,将促进细胞治疗、基因编辑药物等具有突破性临床价值的创新成果,以可负担的方式惠及更多患者。

　　或可实现多方共赢

　　专家认为,通过商保创新药目录,药企扩大市场,减轻患者用药负担,助力商保提升参保吸引力,或许可实现多方共赢的良性循环。

　　纳基奥仑赛是我国唯一一款获批用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T产品,今年成功进入首版商保创新药目录。

　　“这个政策向整个产业发出了一个清晰无比的信号:国家支持自主创新,并且愿意通过制度设计来保障创新的价值回报。”合源生物首席执行官吕璐璐认为,这会极大地鼓舞药企将更多资源投入到源头创新、差异化研发。

　　“这对企业而言是一项重要利好。”上海药明巨诺副总裁樊琳介绍,其公司的瑞基奥仑赛也进入了商保创新药目录,“医保等部门给予了一些政策支持,有助于产品落地,提升创新药可及性,惠及更多患者。”

　　为推动商保创新药目录落地,国家医保局给予“三除外”支持,即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

　　这意味着,未来目录内产品或将更快、更直接惠及患者。

　　“因为有按病种付费等考核压力,此前一些医院只能让患者去院外购药。”中国人民大学中国保险研究所所长魏丽表示,“三除外”政策通过制度松绑,解决了医院使用创新药的后顾之忧。医生可直接在院内开创新药,进行商保结算,提高了创新药的可及性,为商业保险扩大保障范围、优化服务提供现实场景。

　　黄心宇说,虽然医保不报销商保创新药目录内的药品,但在相关政策支持下,患者可以用上急需的药品,如果购买了相应的商业保险产品还能报销更多医药费用。

　　对老百姓而言,可选的商保产品会变多吗?保费会增加吗?

　　业内人士分析,“三除外”政策可能会推动创新药的使用率上升。短期来看相关产品的保费可能略有上涨,但长期来看,保费仍然会维持在相对稳定的状态。

　　“商保创新药目录的发布将有利于老百姓更便捷地使用到这些高值药品,并通过商业健康保险进行赔付,切实减轻患者医疗费用负担。未来‘惠民保’、百万医疗险、特药险等产品预计也将以商保创新药目录为基础,持续拓展创新药保障范围。”新华保险产品部门负责人说。

　　逐步摆脱“无药可医”“有药难及”困境

　　商保创新药目录是国家医保局2025年的新工作,自制定之初便在市场上引发关注。

　　据国家医保局此前披露信息,今年有121个药品通用名通过商保创新药目录的形式审查,参与商保创新药目录价格协商的药品共24个。也就是说,从通过形式审查到最终入选,首版商保创新药目录入选率约16%。为什么控制在这个水平?

　　业内人士分析,除了商保创新药目录此次新增纳入的19种创新药,在今年国家基本医保药品目录新增的114种药品中,也包含50种一类创新药。

　　典型如利布洛泽(注射用罗特西普)用于治疗较低危骨髓增生异常综合征(MDS)适应症,纳入国家基本医保药品目录。这是百时美施贵宝旗下全球首个且目前唯一获批红细胞成熟剂,于2025年6月刚获国家药品监督管理局批准,用于治疗极低危、低危和中危骨髓增生异常综合征引起的贫血且需要定期输注红细胞的成人患者。这是近20年来首个获批用于治疗较低危MDS的创新药物。此次纳入医保后将有望进一步满足患者的长期治疗需求,助力更多患者改善治疗现状。

　　百时美施贵宝相关负责人表示,罗特西普这个适应症在获批当年就“第一时间”被纳入国家医保目录,充分彰显中国政府“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的政策引领。

　　也有企业人士谈到,在政策引导、支付落地、企业投入与社会力量共同推动下,越来越多罕见病患者、肿瘤患者等重大疾病患者将逐步摆脱“无药可医”“有药难及”的困境。

　　分析认为,商保创新药目录不重复医保的“广覆盖、保基本”功能,而是专注于医保暂时难以覆盖的“前沿地带”,形成了“医保保基本,商保补尖端”的格局。首版商保创新药目录的核心特点好比是一座精心设计的“支付桥梁”和“市场引擎”。对患者而言,它是获取前沿治疗的“希望清单”。对药企而言,它是创新回报的“价值验证器”和“支付承诺”。对保险行业而言,它是优化产品设计与深化健康管理的“战略抓手”。对国家医改而言,它是撬动市场力量、完善保障网络的“制度创新”。它的公布标志着我国医疗保障从“单一主体”向“多元协作”的转变,一个由政府、市场、社会共同驱动的医药创新与支付新生态正在加速形成。

　　如何保障落地？

　　《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》估算,2024年,我国创新药销售市场规模约1620亿元,其中商业健康保险支付约124亿元。

　　其中,“惠民保”、百万医疗险通过保障住院期间院内自费药品,并通过特药目录覆盖院外创新药,支付规模合计约45亿元。

　　“对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械,商业保险适宜成为其重要支付方。”中再寿险总经理李奇说。

　　如何保障好政策落地的“最后一公里”,值得关注。

　　“商保创新药目录并非强制性,而是指导性,其量价挂钩机制尚不明确。”北京大学应用经济学博士后朱俊生认为,目前商保支付体量不足,药品议价空间有限,短期内或难实现“以量换价”。

　　朱俊生建议,可建立一整套“支付控制+价格约束+风险分摊”机制,推动实现商保创新药目录的可及性与可持续；建立跨险企“联合议价+共保共付机制”；推动再保险公司参与,增强价格控制能力。

　　引入更多创新药同样也对保险公司的专业化、精细化管理带来更多考验。

　　“创新药上市时间通常较短,且由于历史赔付数据较为缺乏,赔付成本的精准预测难度较大。”新华保险产品部门负责人说。

　　针对这些难点,该负责人建议,保险公司一是要做好产品策略调整,细化医疗险责任结构和赔付结构,加大带病体和慢病人群医疗险的开发；二是要推动风控管理能力提升,加强核保、风险识别能力和理赔管理；三是加速推动一体化生态建设,积极融入大健康产业链,更好发挥协同效应。

　　数据互联是支持医保数据用于创新药研发、鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模的重要前提。王健认为:“要打破数据壁垒,将单纯的保险赔付延伸为‘保障+服务’的生态闭环,推动保险赔付从事后补偿到全程服务的转型,让创新药保障真正实现用得上、赔得出、管得好。”

　　(来源:新华社、《文汇报》)