在父亲生命的最后4年,张芮(化名)和母亲一直在寻找能接收的医院。

　　由于癌症晚期的父亲时常要住院验血、化疗,张芮放弃了去养老院的选择。当时在北京一家三级医院工作的她四处托人让父亲住院,但受限于住院时长、床位周转率等指标制约,张芮经常要面临父亲住两三天就被医院“推”出来的局面。

　　每次化疗结束后,虚弱的父亲都会成为母亲沉重的负担。即使在保姆的帮助下,母亲依旧在为他翻身、辅助如厕的时候感到力不从心。

　　作为一名医生,张芮理解医院的难处。有时她会想,医院开展养老服务,会不会成为一种可能?

　　事实上,医疗机构开展养老服务一直是“医养结合”政策中的重要内容。国家卫生健康委、医保局等部门多次发布通知,鼓励医疗资源丰富地区的一级、二级医院转型,开展康复、护理以及“医养结合”服务。

　　但对医疗机构来说,养老服务的盈利预期并不高,“医养结合”仍有长路要走。

　　困于“周转率”的医院

　　2020年,做了20多年医生的李诚(化名)跳槽来到北京一家主打“医养结合”的护理院做院长。他清楚,养老市场的“痛点”不在能自理的老人,而是那些失能老人。

　　失能往往伴随着多种疾病。卧床过久,轻微感冒都易引起肺炎;萎缩的肌肉保护不了骨骼,磕碰或者扭伤都易导致骨折。在李诚看来,至少三分之一的失能老人需要固定的医疗照护,而大部分养老院无法提供这样的服务。

　　2019年,国家卫生健康委多次发文,支持“医养结合”,鼓励医疗机构内部设置养老机构,但事实上,面对这项政策,各等级医院有着不同的困扰。

　　多位医生告诉记者,因为床位紧张,“周转率”考核是医院不愿意长期收失能老人的重要原因,且越高级别的医院对“周转率”要求越高。

　　北京一家三级医院的老年科主任陈黎(化名)认为,公立医院想办养老困难重重。因为医护人手不够,他所在医院老年科的两个门诊,医生每天要接待200多位患者,几乎是“人满为患”。

　　据陈黎介绍,科室的病床有半数是失能、半失能老人,主要为具有老年疾病急性并发症、急性合并症的病人,例如肺部感染、吸入性肺炎、心功能不全等。一些肿瘤晚期患者也需要疼痛治疗和营养支持。

　　“一天差不多有10个病人出院,平均每个病人住院11天。”陈黎说。即使是这样的周转效率,科室仍在医院里处于“垫底”状态。

　　虽然国家医保局曾表示,各级医保部门对参保患者住院天数没有限制性政策。但受限于床位和医务人员数量,以及改革后的医保付费规则,在医院实际运转场景中,病人长期住院仍然存在诸多障碍。

　　多位受访的医院院长告诉记者,自己所在的区医保局会对周转率进行“同级别类比”,名次靠后的会被约谈,并且检查用药和治疗是否规范。

　　另一方面,失能老人如果住院,往往只需要少量医疗诊疗,但会消耗大量护理服务,对医院来说并不划算。所以不管是公立医院还是民营医院,都有动力提高床位周转率。

　　除了“周转率”考核外,多位医生表示,部分城市试点推行的DRG(疾病诊断相关分组)付费方式,对患有多种慢性病的失能老人也并“不友好”。

　　“如果一个失能老人因为重症肺炎住院,即使他身上有高血压、糖尿病、脑梗等多种合并症,医保给报销的部分也只有肺炎的相关分组。患者在医院出现的合并症,花了更多的钱,就需要医院往里搭,住的时间越久,搭的就越多。”一位在北京执业的老年科医生说。

　　在现有医疗资源有限的情况下,大医院往往会在患者合并症过了急性期后,推荐病人回家、回养老院,或是转到“医联体”中的社区卫生服务中心、民营医院里做康复治疗。

　　北京一家民营医院负责人章晨(化名)记得,9年前,街道办事处给辖区内医疗机构与养老机构开会,告诉大家附近老旧小区较多,建议两种机构要转型做“医养”。

　　在街道的鼓励下,医院从综合医院调整成为专业的老年病医院。章晨告诉记者,转型前医院有40张病床,平时会空上十几张。历经三年转型后,医院获批了80张病床,病人最多的时候,甚至有老人需要排队两三周才能住进来。

　　医院中,老年人的比重占到90%,失能老人占到这其中的80%。据章晨介绍,一部分患者来自上级医联体医院,一部分来自周边社区。医院可以给患者提供消炎、吸氧、输液等治疗。

　　章晨印象中,大多数老人不超过3个月就会出院。有的老人不愿意走,家属因为上班也不方便照顾,章晨就会给他们推荐能够提供“医养结合”服务的养老院。

　　“其实大家都知道老人更希望住在医院的原因。一是有医保报销后价格便宜,二是他们觉得医院相对安全,不会出现虐待老人的情况。”章晨说。

　　章晨也不想“推”走这部分老人,但困于医保政策,治好病的患者他不能再留。

　　多家医院均有类似情况,他们解释,患者达到一定住院天数后,需要进行医保结算,办理出院。

　　章晨尝试过“医办养”,但是最终没有实现。有着同样想法的还有朝阳区一家社区卫生服务中心主任周琪(化名),但中心已被病床占满,没有空间提供养老服务。

　　“对公立医院来说,我们没有自主定价权,只能根据医保名录提供诊疗服务。就算是办了养老,也不知道如何在财务上走账。”周琪说。

　　记者在调查中发现,受限于周转率、DRG、医保等因素,失能老人在医院住半年已经是“凤毛麟角”。而相比漫长的失能生活来说,半年往往只是一个开端。

　　民营医院办养老：盘活闲置医疗资源

　　在养老市场中,民营医院有更大的兴趣和动力推进“医养结合”。

　　相比公立医院的“一床难求”,一些民营医院床位富裕,甚至要想尽办法各处“拉病源”。为了扭转亏损现状,转型老年病专科医院成为一条出路。

　　在北京五环外,一家民营医院和同名的老年公寓共享一个地址。原医院护士长、现公寓护理部主任刘华(化名)回忆,2020年初,疫情防控要求限制进出,老人无法回家,滞留在医院里。

　　为了解决这些老人的问题,医院把住院部闲置的近30间房子腾出来,抽调护士长刘华等医护组建老年公寓。2020年10月30日老年公寓通过审批,可提供105张床位。

　　“医办养”的投入成本要比“养办医”小得多。老年公寓墙上还保留着原来医院的中心供氧系统管道,场地和空间可以不做改动直接使用,相关的医疗设备也不需要重新购置。

　　老年公寓目前住了80多位老人,半数住在“养老区”,另外半数住在“承接区”。其中“承接区”的老人都是从医院各科出院后转过来的病人。

　　老年公寓院长张萍(化名)介绍,如果老人病情平稳,经医院诊断可以出院,但仍需医疗观察,家属可以就近选择去“承接区”。

　　刘华觉得,有了老年公寓,家属放心多了。失能老人的身体经受不住来回折腾,对于他们来说,最优解就是“人不动”。通过这种医养结合方式,解决了失能老人只能在“住院-回家-住院”里无奈循环的问题。

　　住在承接区内的失能老人,需要给老年公寓交床位费、护工费与餐费等,每月6000元左右;如果病情发生变化需要转回医疗床位,再前往医疗区域办理住院。如果老人好转,则可以选择回家或转到老年公寓的养老床位上。

　　据刘华介绍,老年公寓和医院签订医疗服务协议,医院每日派一位护士值班,主要负责发药和巡护。一旦老人有医疗需求,也可以由家属签订协议委托老年公寓医管专员,协助老人前往医院门诊开药、输液、换管、做检查等项目。

　　医院也会安排医生对老年公寓中的老人进行查房,护士也会去查看老人状态,为他们量血压、测体温,进行注射胰岛素,吸氧等。

　　张萍表示,长期来看,这种医养结合的方式对医院和老年公寓来说是一种“双赢”,“双方可以资源共享,老年公寓能享受医院的医护资源、医疗设备,而医院也可以妥善安置需要出院的病人。”

　　“医办养”仍然缺乏

　　2019年国家卫生健康委发布《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》明确,支持医疗机构设立养老机构。若医疗机构申请设立养老机构的,应向民政部门备案,并在业务范围内增加“养老服务”等职能表述。若符合条件,可享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他养老服务扶持政策措施。但记者调查发现,目前市场上这样操作的机构并不多。

　　相关人士介绍,北京市共有571家养老机构,217家机构具备医养结合条件,其中190家养老机构举办医疗机构,有8家“医办养”机构,另有19家是两个法人的“嵌入式”医养结合(指其他医疗卫生机构提供嵌入式医疗卫生服务的养老机构)。

　　在一家提供养老机构信息的网站上,记者注意到,大部分声称提供医养结合的机构,多为养老院内设医务室,或与周边的医院签订协议,一些养老院就建在医院旁边,与医院一墙之隔,“借用”邻近医院的名头揽客。

　　而一些大的养老园区,则分设养老机构和医院,但由不同法人运营。医院办养老院,或备案“养老服务”的,难见踪影。

　　医改专家徐毓才向记者分析了医院不愿做养老的原因。他说虽然近几年国家支持基层医疗机构转型提供养老功能,但没有将政策细化。“在医疗机构里做养老,容易出现医保和康复模糊的情况。什么情况下可以入院得到医疗照顾,什么情况下要以养老和长期护理为主,这个界限目前没有明确,经常要由医生凭借自己的经验和道德标准来决定。”

　　在徐毓才看来,医院办了养老,容易游走在合规和不合规的边缘。“医院害怕被扣一个贪医保基金的帽子,因此不敢轻易尝试。”

　　北京一位卫健系统的工作人员也持相同看法。他认为医院不愿意办养老是医疗和养老的运行模式不同。医疗机构享受医保待遇,养老机构享受民政补贴和市场购买。如果医院掺杂使用两种模式,会导致界限不明晰。“患者使用医保的医疗行为结束后,转变为使用养老补偿体系的,但是原本的医疗病床不是养老床位,不好切割划分。”

　　有关部门在试图厘清这个问题。据新华社报道,7月21日国家医保局表示,在基本满足包括老年人就医需求的基础上,明确陪护费、护工费、洗理费等生活服务项目基本医保基金不予支付。

　　(来源:《新京报》)